Formulario Médico

IDENTIFICACIÓN PERSONAL

Nombre(s)

Apellido paterno

Apellido materno

Sexo

Masculino Femenino

Fecha de nacimiento

Años

Meses

Días

Lugar de nacimiento

Residencia actual

Grado de estudios

Profesión

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DATOS DE EMPRESA

Escribe 3 caracteres para buscar la empresa a la que perteneces. En caso de no existir, contacta a la recepción o visítenos en nuestra sucursal.

NOMBRE DE LA EMPRESA

¿ALGUIEN DE SU FAMILIA TIENE ALGUNA DE ESTAS ENFERMEDADES VIVO O FALLECIDO?

Nota:

En el apartado de enfermedades, debe seleccionar si o no para cada enfermedad y si selecciona "Sí", debe especificar el parentesco correspondiente.

Enfermedad	Sí	No	Parentesco
Hipertensión
Infarto
Enfermedad vascular cerebral (EVC)
Enfermedad mental
Problemas renales
Gastritis
Sordera
Alergias
Obesidad
Tuberculosis
Artritis
Cáncer
Diabetes
OTROS (Especifique)

ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedente	Sí	No	Antecedente	Sí	No
Cefalea			Defecto visual
Otitis media			Sinusitis
Convulsiones			Cáncer
Obesidad			Tos
Diabetes			Asma
Colitis			Infección urinaria
Infección en oído o garganta			Accidentes de trabajo
Colesterol alto			Presión alta
Gripa			Enfermedad cardíaca
Hernia inguinal o umbilical			Artritis
Dermatitis			Varices en piernas
Tuberculosis			Traumatismo craneoencefálico

Antecedente	Sí	No	Detalles
¿conoce su tipo de sangre? ¿cual es?
Cirugias y hospitalizaciones, ¿de que y que fecha?
Medicamentos que tome

ESTILO DE VIDA SANO - TÓXICO

CIGARRO

¿Fuma cigarro?

Sí No

¿Desde qué edad?

¿Cuántos cigarros consume?

¿Con qué frecuencia?

ALCOHOL

¿Consume alcohol?

Sí No

¿Desde qué edad?

¿Cuántas copas consume?

¿Con qué frecuencia?

¿Qué tipo de licor consume?

AUDIOMETRÍA

¿Tiene exposición a ruido en el trabajo?

Sí No

¿Cuántas horas al día tiene exposición a ruido en el trabajo?

Intensidad de ruido

Tipo de ruido

Antigüedad

Aceptar Datos

Doy fe de que todos los datos aquí suministrados son declarados voluntariamente, escritos de mi puño y letra y son verídicos.

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